جایگاه توانبخشی درنظام جامع تأمین اجتماعی

رفاه‌و خدمات- دکتر محمد کمالی:
تلاش‌ها برای تدوین قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی به قبل از سال 1379 برمی‌گردد.

در نهایت این قانون در اردیبهشت ماه 1383 به تصویب رسید و به دنبال آن وزارت رفاه و تامین اجتماعی با دربرگیری سازمان‌های مهمی چون بهزیستی، تامین اجتماعی،خدمات درمانی و بازنشستگی کشور تشکیل شد.

نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی برابر قانون از سه حوزه مهم بیمه‌ای، حمایتی و توانبخشی، امدادی تشکیل می‌گردد. هر چند قانونگذار دو حوزه مهم حمایت و توانبخشی را در کنار هم قرار داده است، لیکن تاکید نموده است که در برنامه‌ریزی و اجرا ‌باید در این دو بخش نیز جهت‌گیری بیمه‌ای حفظ شود که با توجه به جمعیت قابل ملاحظه تحت پوشش حائز اهمیت است.

 بررسی اهداف منظور شده در قانون حاکی از در نظر گرفتن جایگاه مناسبی برای بخش توانبخشی در قانون است که چنانچه به صورت جامع و در کنار سند چشم‌انداز 20ساله  برنامه چهارم توسعه و قانون جامع حمایت از حقوق معلولان، بررسی شود می‌تواند این بخش را در فرآیندهای اجرایی کشور، آنگونه که شایسته است مورد عنایت قرار دهد.

ساماندهی نظام توانبخشی در کشور بدون در نظر گرفتن جمعیت افراد دارای ناتوانی و معلولین امکان‌پذیر نخواهد بود. شناخت این جمعیت از نظر ویژگی‌های جمعیتی، تنوع معلولیت، نیازمندیهای خاص اعم از بهداشتی، درمانی، آموزشی، حقوقی، اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی، زیربنای تدوین نظام توانبخشی خواهد بود.

همچنین تربیت نیروهای متخصص، بسترسازی فرهنگی، متناسب‌سازی محیطی و تبیین جایگاه حقوقی شهروندان معلول و... از جمله نکات مهمی است که خوشبختانه در قانون به خوبی ذکر شده است و می‌تواند موجب ساماندهی مطلوب در کشور گردد.

هر چند حرکت‌ها برای تصویب نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی در ایران به سال‌های قبل از 1379 برمی‌گردد، لیکن اولین متن پیشنهادی این لایحه از سوی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در تاریخ 29/4/79 تقدیم ریاست جمهوری وقت گردید. بعد از طی نمودن مسیری پرنشیب و فراز و تغییرات عمده‌ای که در طول چند سال بر لایحه اعمال می‌گردد، در تاریخ 21/2/83 آن را تصویب کرده و در مورخ 9/3/83 نیز شورای نگهبان آن را تایید می‌کند. ریاست جمهوری وقت نیز در تاریخ 23/3/83 موضوع و اهمیت اجرا  را به سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی ابلاغ می‌نماید.

قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی را می‌توان از مهمترین قوانینی دانست که در دوران ریاست جمهوری جناب آقای خاتمی به تصویب رسید. امید می‌رود این قانون بتواند به تحقق برخی از اصول مهم قانون اساسی که در طول سالیان گذشته، به خوبی اجرا نشده است کمک نماید. با تصویب این قانون وزارت رفاه و تامین اجتماعی به عنوان متولی اصلی نظام رفاه و تامین اجتماعی تشکیل گردید و به دنبال آن سازمانهای مهمی چون بهزیستی کشور، خدمات درمانی، تامین اجتماعی و بازنشستگی کشور و نیز برخی صندوق‌ها تحت نظر این وزارتخانه به فعالیت پرداختند.

براساس آنچه در ماده 2 قانون آمده است، سه حوزه بیمه‌ای، حمایتی و توانبخشی و نیز حوزه امدادی، تشکیل‌دهنده بخش‌های عمده نظام تامین اجتماعی خواهند بود. بدیهی است هر یک از این سه حوزه با ویژگی‌ها و خصوصیات منحصر به فرد خود، دارای اهمیت ویژه‌ای هستند که نیازمند بررسی مجزا می‌باشند.

 آنچه در این مقاله بدان پرداخته می‌شود، بخشی از حوزه دوم است که تاکنون کمتر بدان پرداخته شده است. حوزه توانبخشی علیرغم اینکه از نظر جمعیت و ویژگی‌های تخصصی بسیار با اهمیت تلقی می‌گردد، لیکن به‌واسطه عدم شناخت، تخصصی بودن و وجوه برخی نگرش‌های منفی نسبت به افراد دارای ناتوانی، اغلب مغفول مانده است.

 تا پیش از تصویب این قانون، موارد محدودی از قوانین در مورد توانبخشی وجود داشته است. قانون کار جمهوری اسلامی (مصوب 1369) قوانین برنامه دوم و به ویژه سوم توسعه از جمله این موارد است. ماده 192 و 193 قانون برنامه سوم توسعه در حیطه‌های سالمندان، بیماران روانی مزمن و مناسب‌سازی اماکن عمومی و خصوصی مواردی را متذکر شده است که حایز اهمیت  است.

 در هنگام تدوین سند چشم‌انداز 20 ساله و نیز قانون برنامه چهارم توسعه نیز تلاش‌هایی به عمل آمد تا با توجه به ویژگی‌های خاص جمعیت معلولان و خدمات مورد نیاز آنان، موارد مربوط به توانبخشی افزایش یابد، لیکن متأسفانه به علت عدم پیگیری جدی موضوع از سوی مهم‌ترین سازمان ارائه‌دهنده خدمات، این موارد محدود به همان موضوعات برنامه سوم گردید.

در قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی نیز همین موضوع را می‌توان به خوبی سراغ گرفت. هر چند برای این جانب جای شکرگزاری باقی مانده است که در بند «ب» ماده 2 قانون، کلمه «توانبخشی» ذکر شده است.

 دومین حوزه نظام جامع، حوزه حمایتی و توانبخشی نام گرفته است و آن شامل ارائه خدمات حمایتی و توانبخشی و اعطای یارانه و کمک مالی به افراد و خانواده‌های نیازمند که به دلایل مختلف قادر به کار نیستند و یا درآمد آنان تکافوی حداقل زندگی آنان را نمی‌نماید، تعریف شده است.

هر چند به لحاظ علمی باید بین حمایت و توانبخشی فاصله قابل ملاحظه‌ای را در نظر گرفت، لیکن با عنایت به ساختار پیش‌بینی شده که از ابتدا سه حوزه بیمه‌ای، غیربیمه‌ای و امدادی را در نظر می‌گرفت، حداقل تغییر عنوان غیربیمه‌ای به حمایتی و توانبخشی قابل قبول است. متأسفانه برای ارائه دهندگان خدمات هم هنوز، فاصله بین این دو مفهوم به درستی تصویر نشده و برای بسیاری از افراد حوزه حمایت تنها به حمایت مالی و پرداخت مستمری محدود گردیده است.

 البته در حوزه حمایتی خدماتی هم وجود دارد که جنبه پرداخت مالی نداشته و اغلب جنبه بازتوانی به خود می‌گیرد. از جمله می‌توان به برنامه‌هایی برای اشتغال، نگهداری ایتام، دختران فراری، معتادان و... اشاره نمود که جنبه‌های بازتوانی در آنها مشهود است. (در سازمان بهزیستی این گونه فعالیت‌ها در حوزه امور اجتماعی و تحت عنوان برنامه اجتماعی و در کمیته امداد امام(ره) تحت عنوان امور حمایتی انجام می‌شود) این گونه امور و برخی فعالیت‌ها چون بازتوانی منحرفین جنسی یا معتادان را می‌توان در حیطه توانبخشی طبقه‌بندی نمود.

 به هر صورت باید تفکیک لازم را بین برنامه‌های حمایت مالی- که در بسیاری موارد برای خانواده‌های دارای فرد معلول ضروری هم باشد و برنامه‌های توانبخشی قائل شد. آنچه که اهمیت دارد جایگاه قانونی و به‌رسمیت شناخته شده برنامه‌های توانبخشی در نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی است که می‌باید در برنامه‌های اجرایی، ارائه شده از سوی متولی اصلی این نظام که وزارت رفاه و تأمین اجتماعی است، به دقت مورد مطالعه قرار گیرد.

ماده 4 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی اهداف حوزه حمایتی و توانبخشی را بیان می‌کند. از مجموع 13 بند ذکر شده تنها 4 بند به‌طور مستقیم با توانبخشی و افراد دارای ناتوانی مرتبط است. هرچند باید پذیرفت سایر‌ بندها نیز برای تحقق اهداف منظور شده در آن چهار بند بسیار حیاتی و ضروری است.

 در بندهای «هــ»، «ی»، «ک» و «ل» به‌طور مشخص از رسیدگی به وضعیت معیشتی با اولویت افرادی که به دلایل جسمی و روانی قادر به کار نیستند، لزوم تأمین خدمات پیشگیرانه از بروز و تشدید معلولیتی و پوشش توانبخشی، فراهم نمودن امکانات برای بهبود وضع جسمی، ذهنی، اجتماعی و اقتصادی معلولان و در انتها آماده‌سازی محیط اجتماعی و فضای فیزیکی متناسب با ویژگی‌ها و توانایی‌های معلولان، پوشش توانبخشی، فراهم نمودن امکانات برای بهبود وضع جسمی، ذهنی، اجتماعی و اقتصادی معلولان و در انتها آماده‌سازی محیط اجتماعی و فضای فیزیکی متناسب با ویژگی‌ها و توانایی‌های معلولان، نام برده شده است.

چنانچه این اهداف را در کنار سایر اهداف ذکر شده در این ماده که اغلب بر مبنای هدف‌مند کردن یارانه‌ها،  هماهنگی بین بخشی، تعیین خط فقر، حمایت‌های خاص از افراد، پرداخت مقرری بیکاری، تحت پوشش قرار دادن خانواده‌های بی‌سرپرست، امکان آموزش بازتوانی، مهارت‌های شغلی، ‌حمایت از مادران و نیازمندان روستایی قرار دارد، به بررسی کیفی و  اهمیت بسیار زیاد این حوزه در نظام رفاه و تأمین اجتماع پی خواهیم برد؛ حوزه‌ای که جمعیت انبوهی از مردم کشور را درون خود جای داده است.

تعیین خط فقر و به دنبال آن هدف‌‌مند کردن یارانه‌ها با جهت‌گیری گروه‌هایی که در این ماده مد نظر قرار دارند، می‌تواند تحولی عمیق در زندگی این اقشار پدید آورد. آنچه تاکنون به‌ویژه در مورد افراد دارای ناتوانی و معلولیت در سازمان‌هایی چون بهزیستی و... انجام گرفته است، اغلب چون داروی مسکنی بوده است که تحمل رنج و درد بسیار زیاد و طاقت‌فرسا برای فرد معلول و خانواده او را آسان‌تر نماید. فقدان نگرشی جامع به موضوع در حال حاضر بزرگترین مشکل این سازمان‌هاست.

آنچه در این میان اهمیت دارد، پذیرش اهمیت ذکر شده در ماده 4 قانون در سازمان‌های تابعه این نظام به منظور تحقق آنهاست. تلفیق این اهداف با هدف‌های ذکر شده در سند چشم‌انداز 20 ساله و قانون برنامه‌ چهارم توسعه و تدوین برنامه استراتژیک می‌تواند به‌خوبی اهداف فوق را محقق سازد. بدیهی است فعالیت‌های اجرایی گوناگونی جهت رسیدن به این اهداف باید تدوین شوند.

 تصویب قانون جامع حقوق معلولان در اردیبهشت 1383، از جمله قوانینی است که می‌تواند در امتداد اجرای قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی در نظر گرفته شود. قانون اخیر را می‌توان یکی از مهم‌ترین دست‌آوردهای دولت  خاتمی برای معلولان دانست. موارد مطرح شده در این قانون به‌خوبی در چارچوب ساختار آن قابل اجراست.

 هرچند آنچه تاکنون در قالب آیین‌نامه‌های اجرایی قانون انجام شده است کمی با واقعیت‌ها فاصله دارد.تحقق اهداف ذکر شده در هر سه حوزه نیازمند هماهنگی است که باید در سطح کلی این نظام وجود داشته باشد. از این رو فصل دوم قانون به بیان اصول و سیاست‌های کلی پرداخته است که می‌باید ناظر به هر سه حوزه باشد.

 هماهنگی درون بخشی حوزه‌ها می‌تواند از هم‌پوشانی و تداخل فعالیت‌ها جلوگیری کند و نیز هماهنگی بین بخشی که به درستی با محور قرار دادن نظام بیمه‌ای در نظر گرفته شده است.

نکته حائز اهمیت در همین موضوع نهفته است و آن این‌که حتی در حوزه حمایتی و توانبخشی نیز باید نظام‌ بیمه‌ای مد نظر قرار داشته باشد. اصولاً در نظام‌های پیشرفته تأمین اجتماعی، حرکت بر مبنای پرداخت مستمری صرف، محکوم به زوال است و کنار گذاشته شده است.

 نظام‌های مبتنی بر پرداخت مستمری به‌جز در موارد خاص به هیچ عنوان امکان بازتوانی و بازگرداندن فرد معلول (اعم از جسمی یا اجتماعی) به محیط اجتماع را فراهم نخواهد کرد.این در حالی است که بیشتر مقالات در مورد سیاست‌ها و خط‌مشی‌ها برای معلولین در کشورهای در حال توسعه بر برنامه‌های حمایتی برای تأمین درآمد کافی متمرکز هستند.

 در حالی که در کشورهای توسعه یافته، طرح‌های حفظ درآمد و برنامه‌ریزی‌های اشتغال ویژه، در جاهایی که بازار کار مؤثری وجود ندارد، توصیه محدودی دارند. در کشورهای توسعه یافته برنامه‌های جداگانه‌ای برای خط ناتوانی مرتبط با کار (بیماری‌ها و حوادث ناشی از کار) و ناتوانی‌های غیرمرتبط با کار، وجود دارد.

نحوه برخورد سازمان‌های حمایتی با موضوع مشکلات اقتصادی خانواده‌های نیازمند در ایران، اصولاً بر پایه پرداخت مستمری استوار بوده است که متأسفانه با توجه به پایین بودن میزان مستمری پرداخت شده به نظر می‌رسد هیچ‌گاه نتوانسته است راه حل قابل اعتمادی باشد. به‌ویژه در مورد خانواده‌های دارای فرد معلول که در این پرداخت‌ها، اغلب عوامل مرتبط با معلولیت به‌طور مؤثری در نظر گرفته نمی‌شود.

پژوهش دواتگران (1379) با عنوان «بررسی میزان و رابطه مستمری پرداخت شده به معلولین ذهنی... با نیازهای توانبخشی آنان» که با راهنمایی اینجانب صورت گرفت، نشان داد در  نحوه پرداخت مستمری‌ها رابطه معناداری با عواملی که در نظام پرداخت‌های  مستمری‌ها دخیل هستند، وجود ندارد. این در حالی است که در بسیاری از نظام پرداخت مستمری از جمله در انگلستان، عواملی همچون سن، بعد خانوار، جنسیت، نوع معلولیت و شدت ناتوانی در پرداخت‌ها، نقش ایفا می‌کند.

*استادیار دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی